關(guān)于印發(fā)《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》的通知
沈勞社發(fā)[2007]44號(hào) 頒布時(shí)間：2007/8/28 12:12:25
關(guān)于印發(fā)《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》的通知
沈勞社發(fā)[2007]44號(hào)
各區(qū)縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、教育局、民政局、地稅局、殘疾人聯(lián)合會(huì)：
現(xiàn)將《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二〇〇七年八月二十八日
沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持以下原則：
一、堅(jiān)持低水平起步，從市情出發(fā)，綜合考慮居民醫(yī)療需求和家庭承受能力，合理確定籌資水平、保障水平的原則；
二、堅(jiān)持重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求的原則；
三、堅(jiān)持個(gè)人（家庭）繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對(duì)困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助的原則；
四、堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則；
五、堅(jiān)持政府組織、政策引導(dǎo)、參保自愿、逐步推進(jìn)的原則；
六、堅(jiān)持統(tǒng)籌安排，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與其他人群各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施平衡銜接的原則。
第二章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍
第四條 下列各類人員屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：
一、本市范圍內(nèi)的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生，包括：
1、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生；
2、非本市城鎮(zhèn)戶籍的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校職業(yè)高中就讀并取得學(xué)籍的在校學(xué)生；
3、非本市城鎮(zhèn)戶籍，在本市范圍內(nèi)的全日制普通高中、初中、小學(xué)就讀，且具有本市居住證或在本市取得學(xué)籍的在校學(xué)生（含在沈務(wù)工農(nóng)民工子女）。
二、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民，包括：
1、低保人員；
2、低保邊緣戶人員；
3、非低�；蚍堑捅＿吘墤舻亩�(jí)以上重度殘疾人員；
4、其他非在校少年兒童（含新生兒）。
三、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的18周歲以上（含18周歲，下同）勞動(dòng)年齡段內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括：
1、低保人員；
2、低保邊緣戶人員；
3、未就業(yè)且未被認(rèn)定為低�；虻捅＿吘墤舻亩�(jí)以上智力障礙殘疾人員、二級(jí)以上精神障礙殘疾人員、二級(jí)以上肢體殘疾人員、二級(jí)以上視力殘疾人員、二級(jí)以上聾啞殘疾人員；
4、男46周歲以上、女36周歲以上，距離法定退休年齡不足15年且未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
四、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的男60周歲以上（含60周歲，下同）、女50周歲以上（含50周歲，下同）不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)老年居民。包括：
1、低保人員；
2、低保邊緣戶人員；
3、非低�；蚍堑捅＿吘墤舻亩�(jí)以上重度殘疾人員；
4、其他未享受養(yǎng)老金或退休金待遇的老年居民。
第五條 下列人員不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：
一、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，均應(yīng)按照《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國有、集體（含廠辦集體、專制）破產(chǎn)、困難企業(yè)的退休人員，均應(yīng)按照《關(guān)于解決國有破產(chǎn)、困難企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)問題的補(bǔ)充通知》（沈勞社發(fā)〔2005〕38號(hào)）和《關(guān)于解決集體破產(chǎn)、困難企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)問題的通知》（沈勞社發(fā)〔2006〕28號(hào)）規(guī)定，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、凡經(jīng)勞動(dòng)、財(cái)政等有關(guān)部門認(rèn)定的國有或集體困難企業(yè)中尚未解除勞動(dòng)關(guān)系、且已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的在職職工，均應(yīng)按照《關(guān)于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的補(bǔ)充通知》（沈勞社發(fā)〔2006〕號(hào)）規(guī)定，以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體商戶人員、靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員，均應(yīng)按照《關(guān)于印發(fā)<沈陽市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)等人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（沈勞社發(fā)〔2003〕41號(hào)）和《關(guān)于沈陽城鎮(zhèn)靈活就業(yè)等人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的補(bǔ)充通知》（沈勞社發(fā)〔2003〕54號(hào)）規(guī)定，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
六、勞動(dòng)年齡段內(nèi)既未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但有勞動(dòng)能力的人員，均應(yīng)按照《關(guān)于印發(fā)<沈陽市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)等人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（沈勞社發(fā)〔2003〕41號(hào)）規(guī)定，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
七、進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民，按照《關(guān)于實(shí)施農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（沈勞社發(fā)〔2007〕9號(hào)）規(guī)定，參加本市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。
八、其他在沈務(wù)工的外地人員，已與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的，應(yīng)隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；以靈活就業(yè)形式在沈務(wù)工的外地人員，不在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋范圍之內(nèi)。
九、在異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋范圍之內(nèi)。
十、全日制在校大專院校學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家另行安排，不在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋范圍之內(nèi)。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（沈勞社發(fā)〔2007〕43號(hào)）第十、十六條規(guī)定執(zhí)行。每年的具體標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門提出意見政府批準(zhǔn)后實(shí)施。2007-2008年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為：
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民，每人年籌資80元，其中個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。屬于低保人員、重度殘疾人員，個(gè)人繳納8元，政府補(bǔ)助72元；屬于低保邊緣戶，個(gè)人繳納37元，政府補(bǔ)助43元。
二、18周歲以上， 男60周歲以下、女50周歲以下符合參保條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，沒人年籌資495元，其中個(gè)人繳納455元，政府補(bǔ)助40元。屬于低保人員、重度殘疾人員，個(gè)人繳納50元，政府補(bǔ)助445元；屬于低保邊緣戶人員，個(gè)人繳納228元，政府補(bǔ)助267元。
三、男60周歲以上、女50周歲以上不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)老年居民，每人年籌資495元，其中個(gè)人繳納297元，政府補(bǔ)助198元。屬于低保人員、重度殘疾人員，個(gè)人繳納50元，政府補(bǔ)助445元；屬于低保邊緣戶人員，個(gè)人繳納228元，政府補(bǔ)助267元。
四、本辦法實(shí)施后戶籍從外地遷入本市并符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員（在校學(xué)生、18周歲以下未成年人，以及被認(rèn)定為本市的低保人員、低保邊緣戶人員除外），參保繳費(fèi)后2年內(nèi)，由個(gè)人繳納全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府不予補(bǔ)助。
第七條 有條件的用人單位可對(duì)職工家屬個(gè)人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。其享受的稅收鼓勵(lì)政策，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 政府補(bǔ)助的參保資金，以戶籍為依據(jù)（對(duì)無本市居住證但取得本市學(xué)籍的進(jìn)城務(wù)工人員子女，含農(nóng)民工子女，以所在區(qū)縣學(xué)籍為補(bǔ)充依據(jù)），實(shí)行屬地管理，由市、區(qū)（縣、市）財(cái)政共同分擔(dān)，比例為：市財(cái)政與四縣（市）財(cái)政分別按80%和20%比例分擔(dān)；市財(cái)政與沈北新區(qū)、蘇家屯區(qū)財(cái)政分別按70%和30%的比例分擔(dān)；市財(cái)政與其他區(qū)財(cái)政各按50%比例分擔(dān)。
第九條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)只用于建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。
第十條 在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民的意外傷害保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，個(gè)人自愿參保，政府不予補(bǔ)助。
第十一條 18周歲以上城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生除外）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年38元，政府不予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。
第四章 參保程序與繳費(fèi)方式
第十二條 參保登記：
一、在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，由學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記、辦理手續(xù)、信息采集、申報(bào)核定及信息變更等參保事宜。
（一）在校學(xué)生持《戶口薄》或《居民證》原件及復(fù)印件，困難家庭學(xué)生應(yīng)同時(shí)提供《沈陽市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《沈陽市城市低保邊緣戶救助證》、《中華人民共和國殘疾人證》原件及復(fù)印件，2寸紅底免冠彩色照片1張，向所在學(xué)校申請(qǐng)參保登記、填寫相關(guān)表格、提供相關(guān)資料。
（二）在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年申報(bào)。學(xué)校負(fù)責(zé)對(duì)本校學(xué)生的參保資格審核、信息采集和錄入、制作信息軟盤、提供學(xué)籍證明，由學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員于每年的9月15日前統(tǒng)一到市醫(yī)保中心辦理申報(bào)核定手續(xù)。
二、其他城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為參保單位，由所在街道、社區(qū)統(tǒng)一組織參保登記、辦理手續(xù)、信息采集、申報(bào)核定及信息變更等參保事宜。
（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持《戶口薄》和居民身份證》原件及復(fù)印件，低保人員、低保邊緣戶人員、重度殘疾人員應(yīng)同時(shí)提供、《沈陽市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《沈陽市城市低保邊緣戶救助證》、《中華人民共和國殘疾人證》及《沈陽市二級(jí)以上重度殘疾人員未就業(yè)認(rèn)定證明》原件及復(fù)印件，2寸紅底免冠彩色照片1張，向居住地或戶籍所在地街道、社區(qū)申請(qǐng)參保登記、填寫相關(guān)表格、提供相關(guān)資料。
本辦法時(shí)候后戶籍從外地遷入本市并符合參保條件且超過法定退休年齡的人員，除持《戶口薄》和《居民身份證》原件及復(fù)印件外，還應(yīng)同時(shí)提供原戶籍地社會(huì)保險(xiǎn)部門開具的不享受養(yǎng)老金或退休金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的證明。
（二）其他城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行按年申報(bào)。街道、社區(qū)負(fù)責(zé)對(duì)本街、社區(qū)居民參保資格的審核、信息采集和錄入、制作信息軟盤。未就業(yè)的低保邊緣戶人員、重度殘疾人員由社區(qū)進(jìn)行公示，并經(jīng)街道辦事處勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，由街道、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員于每年的10月30日前（2007年應(yīng)在11月30日前）統(tǒng)一到市醫(yī)保中心辦理申報(bào)核定手續(xù)。
三、政府將按每協(xié)助辦理一個(gè)學(xué)生或居民參保給予2元代辦補(bǔ)助費(fèi)，市、區(qū)（縣、市）兩級(jí)財(cái)政各分擔(dān)1元。
第十三條 繳費(fèi)時(shí)限與方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年繳費(fèi)，由學(xué)校、街道、社區(qū)統(tǒng)一征收保險(xiǎn)費(fèi)，并通過學(xué)校、街道開戶銀行辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)。具體繳費(fèi)方式：
一、在校學(xué)生由學(xué)校根據(jù)市醫(yī)保中心核定的人員應(yīng)繳信息，于每年的9月16日-25日統(tǒng)一收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、開具繳費(fèi)收據(jù)，并負(fù)責(zé)存入到單位開戶行帳戶，保險(xiǎn)費(fèi)歸集后轉(zhuǎn)帳到市醫(yī)療保險(xiǎn)指定銀行帳戶。
二、其他城鎮(zhèn)居民由街道、社區(qū)根據(jù)市醫(yī)保中心核定的人員應(yīng)繳信息，于每年的11月1日-30日統(tǒng)一收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、開具繳費(fèi)收據(jù)，并負(fù)責(zé)存入到單位開戶行帳戶，保險(xiǎn)費(fèi)歸集后轉(zhuǎn)帳到市醫(yī)療保險(xiǎn)制定銀行帳戶。
具體繳費(fèi)操作程序按市醫(yī)保中心要求辦理。
第十四條 市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)為參保人員制作《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》，繳費(fèi)后30個(gè)工作日內(nèi)由學(xué)校和街道、社區(qū)負(fù)責(zé)領(lǐng)取、發(fā)放。證卡費(fèi)每人27.5元（IC卡24元，就醫(yī)手冊(cè)3.5元），其中個(gè)人繳納14.5元，政府補(bǔ)助13元，首次參保繳費(fèi)時(shí)一并征收。
第十五條 政府補(bǔ)助的參保資金，由財(cái)政部門依據(jù)市醫(yī)保中心提供的實(shí)際參保信息，以戶籍為依據(jù)，實(shí)行屬地管理，按照市、區(qū)（縣、市）財(cái)政分擔(dān)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在收到信息后的30日內(nèi)，將補(bǔ)助資金一次性劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶。
第十六條 在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民的意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)，由學(xué)校、街道、社區(qū)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)收繳，分別入帳。
第十七條 18周歲以上城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由街道、社區(qū)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)收繳，分別入帳。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起始時(shí)間：在校學(xué)生自參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日；其他城鎮(zhèn)居民，自參保繳費(fèi)的次年1月1日至12月31日。
本辦法實(shí)施前已具有本市城鎮(zhèn)戶籍并符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，凡未在2007年11月30日之前按本辦法參保繳費(fèi)的，以及本辦法實(shí)施后戶籍從外地遷入本市并符合參保條件的人員參保繳費(fèi)后，其待遇等待期為6個(gè)月。
第十九條 參保人員（在校學(xué)生除外）在下一個(gè)參保年度未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，再次繳費(fèi)將按重新參保辦理，設(shè)立待遇等待期6個(gè)月，參保人員只享受參保繳費(fèi)年度內(nèi)剩余6個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。并逐步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)年限與待遇水平相掛鉤。
第二十條 參保人員因門診規(guī)定病種在門診就醫(yī)時(shí)，先由個(gè)人支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理暫行辦法》規(guī)定，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例對(duì)病種進(jìn)行限額支付。
第二十一條 參保人員因疾病在門診急診搶救死亡的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按50%比例支付，支付限額為1000元。
第二十二條 參保人員因疾病住院時(shí)，先由個(gè)人支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民因疾病住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例分別為：
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元、統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個(gè)人自付比例為20%；
區(qū)二級(jí)（含比照區(qū)二級(jí)，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為150元、統(tǒng)籌基金支付比例為75%、個(gè)人自付比例為25%；
市二級(jí)（含比照市二級(jí)，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元、統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個(gè)人自付比例為30%；
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、統(tǒng)籌基金支付比例為60%、個(gè)人自付比例為40%；
特大型三級(jí)（特指中國醫(yī)大附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)大附屬第二醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、統(tǒng)籌基金支付比例為55%、個(gè)人自付比例為45%。
因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例均按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假回家探親期間，因急診住院發(fā)生的符號(hào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元、統(tǒng)籌基金支付比例40%、個(gè)人自付比例為60%。
在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)因病多次住院，不享受統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)遞減待遇。
二、其他城鎮(zhèn)居民因疾病住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例分別為：
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、統(tǒng)籌基金支付比例為65%、個(gè)人自付比例為35%；
區(qū)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、統(tǒng)籌基金支付比例為60%、個(gè)人自付比例為40%；
市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、統(tǒng)籌基金支付比例為55%，個(gè)人自付比例為45%；
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元、統(tǒng)籌基金支付比例為45%、個(gè)人自付比例為55%；
特大型三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元、統(tǒng)籌基金支付比例為40%、個(gè)人自付比例為60%。
參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例均按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保的其他城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)因病多次住院者，從第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)遞減15%，一年最多遞減2次。
第二十三條 參保人員因患惡性腫瘤，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院者，每年只需交一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例不變。
參保人員因患精神病、病毒性肝炎、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核住院，不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例不變。
第二十四條 參保人員符合規(guī)定辦理家庭病床的，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含區(qū)二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）辦理。辦理程序、開展家庭病床病種及統(tǒng)籌基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理辦法。個(gè)人自付比例，執(zhí)行本細(xì)則第二十二條規(guī)定的各等級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行年度（自然年度）最高支付限額管理。在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民因疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，年累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元；其他城鎮(zhèn)居民因疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門診、家庭病床及住院醫(yī)療費(fèi)用，年累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3.2萬元。
第二十六條 在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民參加意外傷害保險(xiǎn)的，發(fā)生意外傷害時(shí)，符合商業(yè)保險(xiǎn)賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。具體賠付范圍包括：意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)、意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)、意外傷殘補(bǔ)助費(fèi)、意外身故補(bǔ)助費(fèi)。
第二十七條 參加城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的18周歲以上參保人員（在校學(xué)生除外），超過統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照《沈陽市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》規(guī)定的報(bào)銷比例給予賠付，年最高賠付限額為5萬元。
第六章 就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的 ，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)備案，并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議后，方可按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。
非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)審查取得定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格，并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議后，方可按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。
為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理范圍。
第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例支付。兒童藥品目錄和診療項(xiàng)目按照省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》，否則，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予扣留并及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。
第三十一條 參保人員要保管好本人的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，如有遺失，應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保中心掛失并補(bǔ)辦證卡。嚴(yán)禁將本人的證、卡轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)，嚴(yán)禁仿造和涂改醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，違者將按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以處罰。
第三十二條 參保人員（在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民除外）就醫(yī)實(shí)行首診和轉(zhuǎn)診制度。
參保人員首診應(yīng)選擇在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市二級(jí)以下綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)�？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）診治，三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上作為轉(zhuǎn)診醫(yī)院。首診選在三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（因急診搶救除外），其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18周歲非在校城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，不設(shè)立首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在全市所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)。
第三十三條 參保人員因病情需要由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，實(shí)行網(wǎng)上轉(zhuǎn)診登記備案制度。未辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十四條 參保人員因急診搶救在三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者在就近的本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)及時(shí)憑急診搶救住院證明及相關(guān)資料到市醫(yī)保中心辦理登記手續(xù)，否則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的結(jié)算辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)算辦法執(zhí)行，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)保中心按應(yīng)撥付額的90%與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)結(jié)算，預(yù)留10%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果予以返還；屬于參保人員個(gè)人自付和自費(fèi)的，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
參保人員因急診搶救在三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院并履行備案登記手續(xù)的，起醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院并履行備案登記手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用待治療終結(jié)后，憑本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、出院證明、住院病志復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單到市醫(yī)保中心結(jié)算。
各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按照《關(guān)于下達(dá)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)的通知》的規(guī)定執(zhí)行了；門診規(guī)定病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按照《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院，或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前辦理出院，經(jīng)核實(shí)后，其參保人員住院的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，市醫(yī)保中心不予結(jié)算。
參保人員因同種疾病在非急診搶救情況下15日內(nèi)重復(fù)住院的，如因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院所致，由市醫(yī)保中心按照服務(wù)協(xié)議處理；如因參保人員個(gè)人原因造成二次住院的，二次住院的醫(yī)療費(fèi)用將由參保人員個(gè)人承擔(dān)。
第三十七條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按下列要求收�。�
從低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分；
從高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低等級(jí)�？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按重新住院處理；
從綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)�？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按重新住院處理；
第三十八條 參保人員及其他社會(huì)成員有權(quán)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中的違法、違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。勞動(dòng)保障等行政部門接到舉報(bào)后應(yīng)及時(shí)調(diào)查，并按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 基金管理
第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�(gè)人不得擠占挪用。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金接受社會(huì)監(jiān)督，財(cái)政、審計(jì)部門對(duì)統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用等情況應(yīng)定期監(jiān)督、審計(jì)。
第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的銀行計(jì)息辦法，按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔2007〕44號(hào)）有關(guān)規(guī)定：當(dāng)年籌集部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的統(tǒng)籌基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息。所得利息并入統(tǒng)籌基金。
第八章 附 則
第四十二條 參保人員中的低保人員、低保邊緣戶人員，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療救助事宜，按照市民政制定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助辦法規(guī)定執(zhí)行。
（一）低保人員在各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)高于300元的由個(gè)人繳納300元，差額部分由醫(yī)療救助資金救助；統(tǒng)籌基金起付部分醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助資金再按40%比例給予補(bǔ)助。每人每年最高救助限額為4000元。
低保人員普通門診就醫(yī)，每人每年給予80元醫(yī)療補(bǔ)助。
（二）低保邊緣戶人員在各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)高于500元的由個(gè)人繳納500元，差額部分由醫(yī)療救助資金救助；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助資金再按20%比例給予救助。每人每年最高救助限額為2000元。
（三）低保人員、低保邊緣戶人員就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療救助，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，其醫(yī)療救助部分的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市醫(yī)保中心核實(shí)，報(bào)市民政局認(rèn)定后，由各區(qū)、縣（市）財(cái)政直接撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（四）低保人員、低保邊緣戶人員的醫(yī)療救助，從2008年1月1日起按照本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。
第四十三條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本辦法自2007年10月1日起施行。
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