沈陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、沈陽市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《沈陽市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》的通知
沈勞社發(fā)[2007]61號(hào) 頒布時(shí)間：2007/11/20 12:12:27
沈陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、沈陽市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《沈陽市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》的通知
沈勞社發(fā)[2007]61號(hào)
各區(qū)、縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局，各有關(guān)部門：
現(xiàn)將《沈陽市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
沈陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
沈陽市財(cái)政局
二00七年十一月二十日
沈陽市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法
第一條 為解決參保居民超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以后的大額醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（沈勞社發(fā)〔2007〕43號(hào)），制定本暫行辦法。
第二條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)招標(biāo)，由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的18周歲以上（在校學(xué)生除外）城鎮(zhèn)居民。
18周歲以上（在校學(xué)生除外）城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)，必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納。
第四條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年38元繳納，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)征收。由社區(qū)統(tǒng)一收繳，由街道負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)帳到中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)立的城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)帳戶。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門提出調(diào)整意見。
第五條 參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)年度（自然年度）內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，其超出部分的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由承擔(dān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付，年度最高賠付限額為5萬元。
第六條 當(dāng)參保人員出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用接近或達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，由市醫(yī)保中心通知承辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，并提供相關(guān)信息。
參保人員進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由參保人員持《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》、《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單及病志復(fù)印件，向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付。商業(yè)保險(xiǎn)公司受理賠付申請(qǐng)后應(yīng)在5-15個(gè)工作日內(nèi)作出賠付。
對(duì)困難參保人群個(gè)人墊付大額醫(yī)療費(fèi)用有困難的，個(gè)人可以提出申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以采取預(yù)付賠款的方式進(jìn)行墊付，以幫助解決困難參保人群的就醫(yī)困難。
第七條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付范圍，執(zhí)行《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》和《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的支付范圍。
參保人員進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各等級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)、乙類藥品和部分診療項(xiàng)目的個(gè)人先行自付比例均降低50%。其余統(tǒng)籌項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司按70%給予賠付。
第八條 參保人員需在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)院治療時(shí)，應(yīng)由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保中心網(wǎng)上申報(bào)，待批復(fù)后方可轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人自負(fù)。
第九條 商業(yè)保險(xiǎn)公司每月5日前應(yīng)向市醫(yī)保中心上報(bào)上月大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況報(bào)表；要定期向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局報(bào)送有關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)告，并接受市勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。
第十條 保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議各方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向人民法院起訴裁決。
第十一條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
發(fā)布部門：沈陽市其他機(jī)構(gòu) 發(fā)布日期：2007年11月20日 實(shí)施日期：2008年01月01日
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